Tratamentos

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Tratamento preventivo

Para a realização de um tratamento eficaz e com adesão do paciente, é fundamental que sejam fornecidas orientações claras sobre as causas e os mecanismos da dor e da doença enxaqueca, assim como o fato de que as crises de dor de cabeça podem ser deflagradas por fatores variados e comuns na vida de qualquer pessoa. A simples prescrição de medicamentos, geralmente usados para outras doenças e muitas vezes considerados “fortes” pelo paciente, sem que ele entenda o porquê da ocorrência de dores tão desconfortáveis e incapacitantes, é sinônimo de insucesso e peregrinações por diversos profissionais. Nesse aspecto, é que se aproveitam os(as) inúmeros(as) desonestos(as) que oferecem tratamentos mirabolantes e só se preocupam em arrancar dinheiro dos pacientes com condutas estapúrdias como o uso da toxina botulínica e de bloqueios por exemplo.

O tratamento farmacológico da enxaqueca divide-se em preventivo (o tratamento da doença) e agudo (o tratamento do sintoma dor de cabeça).  O tratamento preventivo deve ser realizado quando há mais de três crises de dor de cabeça forte e/ou com duração prolongada por mês ou quando, a despeito da frequência, a intensidade dos ataques é devastadora e absolutamente impeditiva de quaisquer atividades. Atualmente, há um novo conceito de que a enxaqueca é uma doença progressiva, que pode ser associada a maior incidência de infartos cerebrais na sua forma com aura, e isso pode requerer tratamentos preventivos com medicamentos diários, mesmo quando o paciente apresenta baixa freqüência de crises.

Várias classes de drogas podem ser usadas (tabela 5). Independentemente da medicação escolhida, todos os tratamentos devem ser iniciados em doses baixas, com preferência pela monoterapia (apenas uma droga) nos casos mais simples e virgens de tratamento. Além disso, as doses devem ser mantidas por dois a três meses para se avaliar a sua eficácia. Não há como dizer se algum tratamento é ineficaz em menos de seis semanas de uso nas doses corretas! Os pacientes devem entender claramente que não se pode esperar benefícios antes desse período de tempo, embora alguns melhorem antes disso.

Entre as várias drogas usadas, os β bloqueadores são utilizados há mais de 30 anos e ainda representam uma das primeiras escolhas de tratamento para os pacientes não asmáticos. São drogas originariamente usadas para pressão alta e para doenças do coração, mas isso nada tem a ver com seu efeito na enxaqueca. Deve ser enfatizado que as doses necessárias para a prevenção da enxaqueca são inferiores àquelas para doenças cardiovasculares e, portanto, a tolerabilidade é melhor na maioria dos casos. Aqui, os efeitos colaterais são bem menos comuns. Além disso, há os inibidores dos receptores da angiotensina-2 que vem ganhando respaldo nos últimos anos.

Os antidepressivos: Os derivados tricíclicos amitriptilina e nortriptilina são os antidepressivos mais utilizados na prevenção da migrânea e, nesse caso, seu uso nada tem a ver com a depressão. As doses devem ser iniciadas sempre baixas com gradual aumento a cada 5-7 dias e os efeitos colaterais mais observados são síndrome vertiginosa, aumento do apetite, ganho de peso, sonolência, boca seca e constipação intestinal. No entanto, como as doses necessárias à profilaxia da enxaqueca são, em geral, bem inferiores às doses antidepressivas, esses fármacos são bem tolerados, principalmente se iniciados lenta e gradualmente.

Os antagonistas ou bloqueadores dos canais de cálcio: Os componentes deste grupo de fármacos apresentam estruturas químicas variadas e diferem em eficácia clínica, efeitos colaterais e contra-indicações. A flunarizina é o mais usado no Brasil e age basicamente reduzindo a freqüência dos ataques. Embora essa substância seja preconizada na dose de 10mg/dia, recomenda-se sua utilização em dose única de 3 a 5 mg/dia à noite, obtendo-se a mesma eficiência, mas sem os indesejáveis efeitos colaterais de ganho de peso, sonolência e tremor.

Os neuromoduladores ou anticonvulsivantes: Nos últimos anos, tem sido dirigida atenção especial a esse grupo de drogas para a prevenção da migrânea. Assim como no caso dos antidepressivos, o seu uso na prevenção das crises de enxaqueca nada tem a ver com o paciente ter ou não epilepsia ou convulsões. Isso precisa ficar bem claro, pois os pacientes frequentemente consultam a bula do remédio e ficam com a ideia incorreta de que o remédio é “forte” ou que o médico imaginou que eles tivessem epilepsia, convulsões e outro problema mais sério em vez da enxaqueca. Deve ficar claro, portanto, que o uso destas drogas é justificado e muito eficaz, uma vez que alguns dos mecanismos cerebrais envolvidos na enxaqueca são similares aos da epilepsia, razão pela qual é possível usar em uma doença as drogas para a outra e vice-versa.

O topiramato é uma das mais novas aquisições do arsenal para prevenção da enxaqueca. Ele apresenta inédito mecanismo de ação quádruplo, atuando nos canais de sódio e cálcio, nos receptores glutamatérgicos kaianato/AMPA e aumentando a atividade GABAérgica, ao atuar nos receptores GABAA . Esse neuromodulador vem sendo sugerido para o tratamento preventivo da migrânea desde o final da década de 90. Dois estudos com um grande número de pacientes foram decisivos para corroborar o que vinha sendo observado na prática clínica. A posologia do topiramato, assim como a do divalproato de sódio, é de duas doses diárias. Como ele é inibidor da anidrase carbônica, pode provocar dormência em dedos das mãos e dos pés, sendo necessário aumentar a ingestão de líquidos para evitar e combater esse efeito. Dentre todas as drogas existentes para a profilaxia da enxaqueca, esta é a única que promove perda de peso, da ordem de 1 a 3 kg por mês, sendo uma opção interessante para aqueles que se preocupam com esse aspecto.

Miscelânea: Nesse grupo de drogas estão várias substâncias de estrutura farmacológica diferente, como a tizanidina, o feverfew, a riboflavina, o magnésio e mais recentemente o petasites hibridus proveniente da planta denominada buterbur. A tabela 5 mostra as drogas mais usadas para a profilaxia da enxaqueca, sua eficácia e perfil de efeitos colaterais. No entanto, em nossa experiência de várias décadas tratando esses pacientes, os fitoterápicos e vitaminas não funcionam e só servem para que médicos enganadores os coloquem dentro de cápsulas e ludibriem os pacientes aumentando o custo de fórmulas e suas polpudas comissões junto a farmácias de manipulação inidôneas. Especificamente o petasites hibridus teve a sua eficácia comprovada e pode ser um fitoterápico benéfico mesmo se usado de forma isolada e de boa fonte de produção.

Anticorpos monoclonais anti-CGRP (mAb): A mais nova arma no tratamento da enxaqueca, essas terapias biológicas são bastante recentes e desempenham papel potencial importante no tratamento e prevenção das crises. São 4 os mAbs que já foram aprovados para uso clínico no Brasil e têm os nomes de erenumab, fremazezumab, galcanezumab e epitnezumabe. Seu lançamento no Brasil ocorreu em 2020 e atualmente, segundo semestre de 2022, só há disponíveis o galcanezumabe e o fremanezumabe. Como a empresa que produz o galcanezumabe não é, em nossa opinião pessoal, uma empresa ética e decente, além de contratar e se associar a médicos com conduta inidônea, usamos, em geral o fremanezumabe até que o último seja lançado aqui. Estas imunoglobulinas ou anticorpos atuam no peptídeo CGRP ou em seu receptor e assim bloqueiam etapas da crise de dor de cabeça de pacientes com enxaqueca. São muito bem tolerados, pelo menos até agora e como são usados em doses mensais ou trimestrais, a adesão ao tratamento também é superior ao que existe hoje. Sua eficácia no entanto, é variável, embora 20-25% dos pacientes apresentem reduções superiores a 75% na frequência de crises. Entendemos que usados em conjunto com o que existe hoje poderão representar importantes armas novas contra o sofrimento da enxaqueca.

Tratamento das crises

As drogas existentes para o tratamento das crises de enxaqueca são divididas em específicas e não específicas. Entre as específicas, os triptanos são antagonistas seletivos dos receptores serotoninérgicos 5-HT1B/1D, e existe bom suporte científico atestando a sua eficácia e segurança. No entanto, NADA é mais eficaz, para a maioria dos pacientes, do que a combinação de um triptano + um antiinflamatório de ação prolongada (mais de 15 h) + um gastrocinético ou esvaziador gástrico. Essa combinação é geralmente conhecida de muitos médicos, mas a escolha das drogas é que faz a grande diferença. Como exemplo citamos a combinação do rizatriptano + o diclofenaco + a trimebutina ou a domperidona como combinação de grande eficácia.

Em 2022/2023 poderemos ter no Brasil o novo agonista do receptor 5-HT1F (Lasmiditan) ou as chamadas pequenas moléculas anti-CGRP como o rimegepant e ubrogepant que vem apresentando potencial de uso em dias alterandos até como tratamentos preventivos. Neste espaço os informaremos mais a medida que mais estudos forem publicados.

A tabela 6 resume algumas opções de drogas disponíveis para o tratamento agudo da enxaqueca. Em nossa opinião, nem todas funcionam ou são úteis como o paracetamol por exemplo.

Tabela 6

Droga Doses disponíveis (em mg) Doses recomendadas por 24h / formulações Nomes Comerciais
Compostos não específicos
Analgésicos simples
Paracetamol 500 / 750 2-6 comprimidos Tylenol
Antiinflamatórios não esteroidais
Derivados salicilatos 500 2-6 comprimidos Aspirina
Naproxeno sódico 550/1100 1-2 comprimidos/supositórios Flanax
Clonixinato de lisina 250 – 375 2-3 comprimidos Dolamin
Diclofenaco 50-100 1-2 comprimidos / supositórios Voltaren
Ibuprofeno 200-600 1-3 comprimidos até 2x ao dia Dalsy
Meloxican 15-30 1-2 compridos Inicox
Ketorolac 30-60 3 comprimidos / 1 ampola Deocil
Indometacina 50-100 1 comprimido / 1 supositório Indocid
Ketoprofeno 100 1-2 supositórios